SINTEF har på oppdrag fra Statens helsetilsyn undersøkt bruk av tvang i psykisk helsevern med og uten døgnopphold. Tvangsbruk varierer fortsatt sterkt mellom helseforetak og helseregioner, både i og utenfor døgninstitusjon. I Asker og Bærum tvangsinnlegges dobbelt så mange i døgninstitusjon som landsgjennomsnittet, og tolv ganger så mange som på Helgeland.

Pasientene som utsettes for tvungent psykisk helsevern skårer dårligere på sosiodemografiske variabler som inntekt, utdannelse og boforhold enn de pasientene som behandles frivillig. En stor del av pasientene (43 prosent) som er innlagt under tvungent psykisk helsevern med døgnopphold har ikke egen bolig. Dette kan tyde på at bruk av tvang henger sammen med fattigdomsproblematikk og bostedsløshet.

Hovedfunn

• Geografiske forskjeller når det gjelder bruk av tvang
• Bostedsløse
• Kjønnsforskjeller
• Sosiale og økonomiske forskjeller
• Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold
• Behandling med legemidler uten samtykke utenfor døgninstitusjon
• Tvungent psykisk helsevern med døgnopphold
• Tvangsmidler i døgninstitusjon
• Tvangsbehandling i døgninstitusjon
• Kunnskapsbehov

Kontakt:

• Tonje Lossius Husum

Hovedfunn

Geografiske forskjeller når det gjelder bruk av tvang
Det er store geografiske forskjeller når det gjelder all bruk av tvang i psykisk helsevern i Norge. Både når det gjelder bruk av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, tvangsmedisinering utenfor døgninstitusjon, tvungent psykisk helsevern med døgn og bruk av tvangsbehandling i døgninstitusjon er det store forskjeller mellom helseforetakene og til dels også mellom de regionale helseforetakene.

Bostedsløse
En stor del av pasientene (43 prosent) som er innlagt under tvungent psykisk helsevern med døgnopphold har ikke egen bolig. Behandlerne mener også at en stor del av pasientene under tvungent psykisk helsevern både uten og med døgnopphold ikke har en egnet bosituasjon. Det er særlig mer hjelp og tilsyn i boligen som savnes etter behandlernes mening.

Kjønnsforskjeller
Det er flere menn enn kvinner som det blir brukt tvungent psykisk helsevern med og uten døgnopphold overfor. Menn er også i flertall når det gjelder bruk av tvangsbehandling både utenfor og i døgninstitusjon. Det brukes imidlertid oftere tvungen observasjon og tvangsmidler i døgninstitusjon overfor kvinner.

Sosiale og økonomiske forskjeller
Pasientene som det benyttes tvungent psykisk helsevern og annen type tvangsbehandling overfor, skårer dårligere på sosiodemografiske variabler som inntekt, utdannelse og boforhold enn de pasientene som behandles frivillig. Dette kan tyde på at bruk av tvang henger sammen med fattigdomsproblematikk og bostedsløshet.

Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold

• Av de i alt 21 527 pasientene som ble behandlet poliklinisk i september 2004, var 2,9 prosent underlagt tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold da behandlingen startet. I registreringsperioden var to prosent fortsatt under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold.
• For 87 prosent av pasientene under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, var det tvungne vernet begrunnet med ”behandlingskriteriet”. For 33 prosent av pasientene var det tvungne vernet uten døgnopphold begrunnet med ”farekriteriet”. Noen av pasientene hadde begge kriteriene som begrunnelse for vernet.
• Det var flere menn enn kvinner som var underlagt tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Hovedtyngden av personene underlagt tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold var mellom 30 og 50 år og hadde fått en schizofrenidiagnose (81 prosent). De fleste bodde alene og var uføretrygdet.
• Behandlingstilbudet til pasientene på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold besto i hovedsak av medisiner og samtaler. Så godt som samtlige av pasientene, henholdsvis 94 og 91 prosent mottok medisiner og samtaler. En fjerdedel mottok i tillegg familiesamtaler. For 15 og åtte prosent av pasientene, inngikk også praktisk trening og gruppebehandling som en del av behandlingen. Av pasientene under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold bodde 73 prosent i egen bolig uten tilsyn. De resterende pasientene bodde i ulike typer botilbud med tilsyn enten på dag eller døgn. Tre prosent bodde i tilbud i spesialisthelsetjenesten. Dette dreier seg sannsynligvis om boliger som ligger under DPS. Behandlerne i poliklinikkene mente også at en tredjedel av pasientene på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold ikke hadde adekvat botilbud. Det var særlig mer oppfølgning i egen bolig som behandlerne mente savnes, enten tilsyn på dagen eller hele døgnet.
• Differansen mellom reelt og ønskelig behandlingstilbud var større for pasienter på tvungent psykisk vern uten døgnopphold enn for de frivillige pasientene. Det var spesielt mer familiesamtaler, praktisk trening og rusbehandling som ble ønsket for disse pasientene. Dette antyder at dette er pasienter med store og sammensatte vansker, som vurderes til å ha behov for sammensatte behandlingstilbud. Så langt kan en derfor ikke si at DPS-utbyggingen er i stand til å imøtekomme denne pasientgruppens behandlingsbehov i tilstrekkelig grad.
• Lengden på aktuell behandlingsfrekvens var lengre for pasientene under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold enn for de frivillige pasientene. For pasientene under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold hadde aktuell behandlingsfrekvens vart gjennomsnittlig i to år, mens den for de frivillige pasientene hadde vart i 13 mnd. Et fåtall pasienter trekker imidlertid snittet opp. Hvis man i stedet benytter medianen (verdi som deler pasientene i to like store grupper) som mål, finner vi at halvparten av pasientene på tvungent psykisk helsevern hadde hatt en behandlingstid på 16 måneder eller mer, mot syv måneder for de frivillig behandlede pasientene.
• Det var stor variasjon mellom helseregionene i hvor mange pasienter som var under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Variasjonen var fra Helseregion Nord hvor det var 0,4 person per 10000 innbygger som var under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold; til Helseregion Øst som hadde 1,3 personer per 10000 innbygger under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Landsgjennomsnittet var 1,2 person per 10000 innbygger underlagt tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Mellom helseforetakene var variasjonen fra ingen personer under tvungent psykisk vern uten døgnopphold i Finnmark HF-område til 2,6 personer underlagt tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold per 10000 innbygger i Ullevål og Aker HF-område.

Behandling med legemidler uten samtykke utenfor døgninstitusjon

• Behandlerne svarte at 443 pasienter hadde blitt behandlet med legemidler uten samtykke utenfor døgninstitusjon i løpet av behandlingen. Dette utgjør 2,1 prosent av alle de polikliniske pasientene.
• Av disse hadde 85 prosent fått schizofrenidiagnose. Nesten to tredjedeler var over 40 år gamle. Så godt som samtlige var trygdet (98 prosent) og det var et flertall menn blant pasientene som var blitt tvangsmedisinert.

Tvungent psykisk helsevern med døgnopphold

• Det var 4200 pasienter innlagt i døgninstitusjon i psykisk helsevern ved tverrsnittregistreringen 20.november 2003. Av disse var 25 prosent innlagt under tvungent psykisk helsevern med døgnopphold. Av disse var 58 prosent menn og 42 prosent kvinner, og over halvparten av pasientene var mellom 18 og 39 år gamle.
• Et oppsiktvekkende funn er at hele 27 prosent av pasientene innlagt på tvungent psykisk helsevern med døgnopphold oppgis å ikke ha egen bolig. Hvis man tar med de pasientene som det oppgis for at de ikke har annen bolig enn behandlingstilbudet i spesialisthelsetjenesten, kommer antallet opp i 43 prosent. Dette kan bety at så mange som 43 prosent av pasientene innlagt på tvungent psykisk helsevern med døgnopphold reelt sett var bostedsløse. Dette utgjorde 452 personer. Tar vi også med de frivillige pasientene blir tallet 31 prosent av hele populasjonen eller 1302 personer. Dette er tankevekkende idet sosialtjenesteloven stadfester at alle som har behov for det, har rett til hjelp med å bo i hjemkommunen sin. På bakgrunn av dette kan det argumenteres for at det å legge en person inn i en døgninstitusjon kan være en måte å imøtegå problematikken med bostedløshet på. På denne måten kan det også tilsløre hvor mange bostedsløse mennesker det egentlig finnes.
• Behandlerne mente også at 28 prosent flere enn det som var tilfelle av de tvangsinnlagte hadde behov for bolig med døgntilsyn. Det tilsvarende tallet for bolig med tilsyn på dagen var at 13 prosent flere tvangsinnlagte burde hatt det.
• Det ser ut som at både for de tvangsinnlagte og de frivillig innlagte pasientene var behandlingstilbudet omtrent slik behandlerne mente at det burde være. Det var imidlertid større avvik mellom faktisk og ønskelig behandlingstilbud for de tvangsinnlagte pasientene. Størst var avviket når det gjeldt praktisk treningsopplegg, familiesamtaler og rusbehandling. Flere av de tvangsinnlagte pasientene burde hatt tilbud om disse behandlingsformene i følge behandlerne. Dette er betenkelig idet det tvungne psykiske vernet oftest begrunnes i behov for behandling.
• Det var stor geografisk variasjon når det gjelder hvor mange personer per 10000 innbygger som var innlagt under tvungent psykisk helsevern med døgnopphold. Variasjonen var fra 0,5 person i Helgeland HF-område til 6,1 personer i Asker og Bærum HF-område. Gjennomsnittet for hele landet var at tre personer per 10000 innbygger var innlagt under tvungent psykisk helsevern med døgnopphold.
• Det var også store geografiske forskjeller når det gjeldt lengde på opphold under tvungent psykisk helsevern med døgnopphold. Variasjonen var fra Asker og Bærum HF hvor 2,7 personer per 10 000 innbygger hadde vært innlagt under tvungent psykisk helsevern mer enn et år, til Blefjell HF område som ikke hadde noen pasienter tvangsinnlagt mer enn et år. Helseregion Sør RHF hadde generelt få personer per 10000 innbygger innlagt til lange opphold under tvungent psykisk vern, mens Helse Vest RHF ser ut til å ha hatt flest personer innlagt med lange opphold (over ett år). På landsbasis hadde 0,9 personer per 10000 innbygger vært innlagt under tvungent psykisk helsevern med døgnopphold over ett år. Dette utgjorde 32 prosent av pasientene som var innlagt under tvungent helsevern 20. november 2003.

Tvangsmidler i døgninstitusjon

• I populasjonen var det blitt brukt tvangsmidler overfor syv prosent av de 4200 innlagte pasientene i løpet av de siste tre månedene forut for registreringen. Kortidsvirkende legemidler var blitt brukt overfor fire prosent, mekaniske tvangsmidler overfor tre prosent og isolasjon ovenfor tre prosent.
• I motsetning til de andre tvangsvariablene som oftere var blitt benyttet overfor menn enn kvinner, var det her flere kvinner som det var blitt benyttet tvangsmidler overfor.

Tvangsbehandling i døgninstitusjon

• Blant pasientene som var blitt tvangsbehandlet var det flere menn, yngre, ugifte og uføretrygdede enn blant de som ikke hadde blitt tvangsbehandlet. De to gruppene hadde relativt likt utdannelsesnivå, men flere hadde schizofrenidiagnose og flere var bostedsløse hos de som var blitt tvangsbehandlet. Det var også færre som hadde egen bolig uten tilsyn blant de tvangsbehandlede. Jevnt over er dette en gruppe pasienter som er svakere og mer sårbar på de fleste områder enn pasientene som ikke hadde blitt utsatt for tvangsbehandling.
• Det var relativt stor variasjon i hvor mange personer som var blitt tvangsbehandlet per 10000 innbygger mellom helseforetakområder og mellom de regionale helseforetak områdene. Variasjonen var fra Helgeland HF-område med 0,2 personer per 10 000 innbygger som hadde blitt tvangsbehandlet til Bergen HF-område hvor to personer per 10000 innbygger hadde blitt tvangsbehandlet. Asker og Bærum og Førde HF-område ligger også høyt med 1,7 personer som hadde blitt tvangsbehandlet per 10000 innbygger. Helseregion Vest RHF skiller seg generelt ut blant Helseregionene med 1,7 person utsatt for tvangsbehandling per 10000 innbygger. De fire andre helseregionene ligger lavere og relativt likt med en spredning fra 0,7 personer til 1 person tvangsbehandlet per 10000 innbygger.
• Det var i denne populasjonen 125 pasienter som var blitt tvangsbehandlet med annet enn legemidler. Disse er også ujevnt geografisk fordelt. Bergen og Fonna HF-område skiller seg ut med litt over en person per 10000 innbyggere. Helseregion Vest ligger også sammenlagt høyere på antall tvangsbehandlede per 10000 innbyggere enn de fire andre Helseregionene (RHF). På landsbasis ble 0,36 person per 10000 innbygger tvangsbehandlet med annet enn legemidler.

Kunnskapsbehov

• De betydelige geografiske forskjellene i forhold til alle tvangsformer påvist i denne rapporten, og i tidligere rapporter fra SINTEF Helsetjenesteforskning om tvang, har det innen rammen av dette prosjektet ikke vært ønskelig å analysere nærmere. Med tanke på utforming av den framtidige helsepolitikken på dette området, og målet om lik rett til helsetjenester, er det etter vår vurdering et behov for dybdestudier av årsakene til disse forskjellene.
• Tilsvarende er det også et behov for økt kunnskap om årsaker til, og konsekvensene av, at de ulike tvangsformene anvendes. Hva er eksempelvis de kliniske og øvrige årsaker til overføring fra tvungent psykisk helsevern med døgn til uten døgn, og hvordan vurderer brukere, behandlere og 1. linjetjenesten denne overgangen? Her er det behov for forløpsstudier.